気切チューブの交換ミス事故について考えてみる

「気道確保ミス９０歳死亡 金沢赤十字病院」というニュース、http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/ishikawa/news/20101119-OYT8T00135.htmより。
気切チューブを交換した際、内筒をそのままにしておいたというまあ常識的にはあまりありえないミス。一緒に看護師さんが２人もついてくれていて「看護師が器具を固定するなどの処置をした」そうですが、この人達も気がつかなかったとか。
気切チューブ交換そのものは決して難しい手技でもないです。そもそもこの病院では季節チューブ交換したあと痰の吸引とかしないんでしょうか。チューブの出し入れで気切チューブの上に貯留していた唾液やその他が落ち込むので、ルーチンで痰をひいてもらっていました。この事故の起こった要因としてこの女医さんを書類送検することについては決して止める気はありませんが、今回のしょうもないミスにまったく気がつかなかった看護師さんについても恐ろしさを感じます。看護師配置７：１とか、看護師にも処方権をとか騒いでいる人たちもまずは足元の自分たちの仕事をきちんとすることのほうが重要では？

かつて看護師さんが気管切開している患者さんにバッグバルブマスクを口に当てて換気をしようとしていたのを思い出しました。