点滴ルートに栄養剤、それを今時？

朝日新聞の記事、「看護師が点滴ミス、８７歳男性死亡　大阪・茨木の病院」http://www.asahi.com/national/update/0105/OSK200901050078.htmlより。経管栄養剤を誤って点滴ルートにつないだというニュースです。フェイルセーフのために栄養剤は点滴ルートに物理的に接続できないようにコネクターが作られているのですが、まだこの病院では使われていなかったようです。さらに致命的なことに「同病院の斉藤裕之副院長は「医療ミスで家族にも謝罪させて頂いた。今後は器具の色を変えるなど、再発防止に努めたい」と陳謝した。 」というコメントが・・・
　器具の色変えても事故は減らせないという報告は山ほど出ていて、これを防ぐには物理的に接続できないようにしなければダメとされています。この医療安全上の基本中の基本を押さえていなかったことが今回の事故の最重要問題です。これが最後にミスした看護師の過失に問題をすり替えられてしまいそうです。